Hovedmenu

 

 

 

ULTRALYD

Forskning:

 

Udviklings-projekter:

 

Klinisk Vejledning:

 

 

DIVERSE

 

 

NØJAGTIGHED OG REPRODUCERBARHED AF TYKKELSES-MÅL VED PALPATION OG SONDEMÅL PÅ EN VÆVSMODEL.

PROJEKT UDFØRT  af K. Grey i perioden 1991-92.

 

Jeg takker fysioterapeuterne på Aalborg Sygehus N. for deres deltagelse i projektet.

Morten Christensen samt personale på Teknisk Afd., ASN takkes for deres medvirken ved udvikling og fremstilling af sonden til dybdemåling.

Projektet er gennemført med støtte af Danske fysioterapeuters Forskningsfond, samt Den Lægevidenskabelige Forsknings­fond i Nordjyllands Amt.

RESUMÉ.

Seks fysioterapeuter deltog i et simulerings-forsøg for at teste reproducerbarheden af palpationsmål af vævstykkelsen ved ultralydsbehandling. Forsøget blev udført på vævsfantomer af lag-delt skumgummi  med forskellig hårdhed og træ. Der blev udført 42 målinger. Alle terapeuterne undervurderede ”vævets” dimensioner. Der var en median forskel mellem palpationsmål og kontrolmål på -0.7 cm = 29%(nederste kvartil= -1.2cm, øvre kvartil= -0.5 cm), eller (n.k.=-43%,ø.k.=-17%), p <0.00001.

Målinger udført med en målesonde viste en median forskel på -0.4 cm = 15% (n.k.=-0.7cm, ø.k.=- 0.3 cm). n=7, p=0.0156.

Kompression af det mellemliggende material finder sted mellem den  palperende finger og den underliggende hårde overflade. Materialet har dog stadig volumen, hvilket skønnes at være den mest sandsynlige årsag til den systematiske undervurdering. Hvis man overfører denne iagttagelse til behandling af levende væv, må man beregne en kompensation ved vurderingen af vævstykkelse med palpation. Størrelsen af en sådan kompensation ved mennesker er ukendt og må udforskes.

 

Tilbage til toppen

 

BAGGRUND.

I forbindelse med ultralydsbehandling fordrer en nøjagtig dosering, at der udfra ultralydsapparatets intensitet beregnes intensitet i det læderede væv, samt evt. refleksion fra knogle eller andre overflader (1).

For at kunne udføre disse beregninger, er der brug for pålidelige mål for afstanden mellem hud og behandlet væv (behandlingsdybde), afstanden mellem hud og knogleoverflade og lignende mål.

Desuden kan vævstykkelsen indgå i beregning af den lokale behandlingstid.

En mulig målemetode er palpation.

 

FORMÅL.

Projektet har til formål at vurdere palpationens egnethed som dybdemåler. Såvel praktiske problemer som metodens nøjagtighed bør vurderes.

 

METODE.

Ideelt ville det være at måle på mennesker, -patienter med en konkret indikation for ultralydsbehandling. Som kontrol­mål for den palperede dybde kunne f.eks. bruges en ultra­lydsscanning af det behandlede område. Dette er forholdsvis omfattende og kostbart. Jeg har derfor valgt at udføre en enklere, vej­ledende test på modeller af skumgummi.

 

Der blev lavet 2 vævsmodeller med i alt 7 målepunkter af afstanden hud-knogle. Modellerne bestod af to trækasser (fig.1). Disse blev udstyret med træstykker, -"knogle"- i forskellig dybde. Kasserne blev herefter fyldt op med skumgummilag blandet af blød, mellem og fast kvalitet. Derover lagdes en gummimembran og øverst et 2 millimeter filtlag. Dette skulle illudere bløddele og hud.

Fysioterapeuter skulle ved hjælp af palpation bestemme afstanden fra filtoverfladen til træstykkerne (fig 1).

Som kontrolmål brugtes afstanden fra filtoverfladen til træstykkerne målt med lineal.

 

Fig. 1                                                              

Test-kassen bestod af flere lag skumgummi med forskellig hårdhed dækket af en gummimembran og filt. Træstykker var placeret i kassen som testpunkter i forskellig afstand fra filtoverfladen.

 

 

 

Fig. 2. Sonden var fremstillet af en plastic cylinder og en metalstang.  En  millimeter skala var fæstnet i en fure i stangen. En skrue i plastik cylinderen fikserede stangen  ved aflæsningen i målepositionen .

 

Parallelt med palpationerne udførtes målinger med en sonde (fig 2). Denne er monteret i en plastplade, der blev lagt an mod huden og derved var nulpunkt. Sonden blev skubbet ned i vævet til "knoglekontakt", hvorefter sonden blev låst fast i anlægspladen med en skrue. Dybdemålet blev derefter aflæst på sondens skala.

6 fysioterapeuter udførte hver 7 palpationer på modellerne, i alt 42 måling­er. 1 fysioterapeut udførte 7 målinger med sonden.

Målene skulle anføres i millimeter.

 

Den absolutte og den relative difference mellem målinger ved palpation og kontrolmålene blev udregnet. Differencerne blev testet med Wilcoxon-Pratt's test for parrede data. Sig­nifikansniveau = 0.05.

 Tilbage til toppen

 

RESULTATER.

Ved at trække kontrolmålene fra fysioterapeuternes målinger fås en række differen­cer, som viser, hvor meget der er ”ramt ved siden af”.

Hvis der med lineal måles f.eks. 1.5cm (den ”sande” værdi), og terapeuten siger 1.3cm, er der en undervurdering på 0.2 cm. I tabellen nedenfor er undervurderingen de negative tal og overvurderingen er de positive tal.

Forskellen mellem palpation og kontrolmål på 29% var signifikant (p<0.00001), og det samme var tilfældet for sondemålene, 15% (p=0.016).

 

 

TABEL I. I tabellen er vist medianen for differencen mellem måling og kontrolmål (med.dif.), dels for hver fysioterapeuts palpationer, dels for alle palpationerne tilsammen og for sonden.

 

 

Fig. 3.  Palpation. The x-axis shows the measurement of the depth by ruler. The y-axis shows the difference between the measurents by palpation and measurements by ruler in percentage of x (the relative difference).

 

Fig. 4. Probe. On the x-axis is shown the measurement of the depth by ruler. The y-axis shows the relative difference (%) between the measure­ments by probe and the control measurements.

Tilbage til toppen

 

DISKUSSION.

Alle deltagerne undervurderede "vævstykkelsen". Den gen­nemsnit­lige undervurdering er 0.7cm eller 29 %.

Der er 2 nærliggende forklaringer på dette. Den første er, at selvom skumgummi ("vævet") sammenpresses, bliver tykkel­sen deraf ikke nul. Tykkelsen af det sammenpressede skumgum­mi er en fejlkilde. Dette gælder både for palpation og sondemål. Jeg skønner, at dette er den væsentligste fejl­kilde i sondemålet. Hvis man trækker fejlen på sonden fra fejlen på palpationen, er der 14 % fejl tilbage, som ikke er forklaret.

Anden fejlkilde kunne være, at fysioterapeuterne ikke har medregnet det første bløde tryk ind i huden. Derved for­mindskes målet.

 Denne anden fejl vil modvirkes i et vist omfang af, at lydhovedet oftest komprimerer overfladevævet lidt, og derved reducerer afstanden til de dybere vævslag.

Undervurderingen er procentvis størst ved små dybder. Dette er uheldigt, da såvel de største intensiteter, som de mest risi­kable refleksionsflader i reglen findes her. Der må altså udvises særlig omhu ved måling af overfladiske strukturer, samt når der er superficiel knogle o.l. i området.

Betydningen fremhæves af at intensiteten ikke aftager lineært, men eksponentielt med dybden.

 

Udover den systematiske fejl, -undervurderingen, var der udsving omkring gennemsnittet.

Årsagerne til denne variation kunne være usikkerhed i opfat­tel­sen af "centimeter", forskelle i hvor meget man trykker før man beslutter sig for at måle (slutpunkt), samt for­skelle i hvor i palpationen man begynder at måle (nulpunkt eller start­punkt).

Cellerne i den letteste del af skumgummiet blev ødelagt, og forblev delvis komprimeret i løbet af forsøget. Forsøget kunne derfor ikke gøres større.

 

GENEREL GYLDIGHED.

Den generelle gyldighed af dette forsøg kan naturligvis drages i tvivl, da det drejer sig om en model.

Forskellighederne i vævstyper, i mennesketyper, vævstonus, hydrering, temperatur m.v. kan tilføre yderligere variation.

Hvad gælder den generelle undervurdering, vil den sikkert også være til stede ved palpation på væv, men formodentlig have en anden størrelse og variation end her vist. Elas­ticitet og fylde af det komprimerede væv vil bidrage dertil.

 

Ønsker man trods usikkerheden at bruge disse resultater i praksis, ville det f.eks. kunne foregå således:

Man palperer og sammenligner med en lineal, og finder at dybden er 2.2cm. Halv­delen lægges til og den reelle dybde er 3.3cm.

(Fejlen på 29 % var procent af den sande værdi. Groft regnet er dette 1/3. De 2.2 cm er så 2/3 af den sande værdi. 1/3 er altså 2.2cm / 2 = 1.1cm, eller det halve af det palperede mål.)

 

KONKLUSION.

Konklusionen på dette forsøg er, at palpation ser ud til at kunne være et rimeligt redskab ved bedømmelse af vævsdybder, men at fejlenes størrelse i dette forsøg kun kan være groft vej­ledende for kliniske forhold.

En sonde af den viste type synes at give mere stabile målinger og mindre systematisk fejl end palpation.

Fejlenes reelle størrelse må findes ved forsøg på mennesker.

 

REFERENCE. Se de øvrige artikler på denne hjemmeside om dosering af ultralyd og krumme overflader.